我孩子白白胖胖，怎么体检时就贫血了？

一、什么是贫血？

这个问题在门诊要是问患者或患儿家属们，大部分都会回答，“贫血就是少血啊！”
有些人甚至还会伸出胳膊说，“我一直贫血，你量一下血压就知道有多低了。”
这敢情是把低血压当成贫血了啊？！

其实所谓的贫血，是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。

光说这么一句，非专业人士不一定能一下子理解。不慌，我们简单的看一下血常规的单子就清楚了。

血常规主要有白细胞、红细胞、血小板3大类，而贫血就是上图红色标记的这两个项目（血红蛋白、红细胞计数）。如果这两个项目低于正常范围的（注1），我们称之为贫血。这个跟血压低并没有多大关系。

■ 中华儿科学会血液学组规定血红蛋白值低于以下数值者为贫血：

新生儿期＜145g/L；1~4个月＜90g/L；4~6个月＜100g/L；

■ 世界卫生组织规定血红蛋白值低于以下数值者为贫血：

6个月~6岁＜110g/L；6~14岁＜120g/L；海拔每升高1000米，血红蛋白上升4%。
    除去血常规检查，我们平常肉眼也能通过观察口唇、下眼睑、甲床、皮肤这些部位颜色是否苍白来粗略判断这个患儿是否存在贫血情况。当然，这种肉眼观察并不准确，条件允许的话，做一个血常规检查简单又明了。

最近科室来了一名患儿，杨柳婷，女，11月6天，Wt 9.0kg  精神尚可，反应稍迟钝，发育正常，面色苍白，口唇及甲床苍白，平素未按时进行体检，此次因发热至我院就诊，完善血常规检查提示：血常规(五分类):白细胞数目 12.67  *10^9/l 中性粒细胞百分比  51.9  % 淋巴细胞百分比  32.3  % 中性粒细胞数目  7.49  *10^9/L 淋巴细胞数目  4.09  *10^9/L红细胞数目  3.55  *10^12/L 血红蛋白浓度  58  g/L↓ 红细胞压积21.8% 血小板数目  314  *10^9/L  。患儿系第1胎第1产，足月剖宫产（因母亲患妊娠期高血压病），否认宫内窘迫及窒息史，出生时体重2350g，出生后母乳喂养，未及时添加辅食，约10月大时开始添加米饭、猪骨汤等，3月能抬头，6月能独坐。根据喂养史、体征及实验室回报结果等，考虑患儿系重度贫血，完善抽血及骨穿等检，排除其他原因所致贫血，考虑系营养性贫血。

二、贫血就缺铁吗？
当然不是。贫血有很多种，上文中我们简单的了解了贫血的最基础概念，接下来我们分一下贫血的种类。

俗话说“一母生九子，九子不一样”。贫血也是如此，同样都是贫血，但是大家却贫得各不相同。

从病因上分类常分3大类：

1、红细胞和血红蛋白生成不足：简单地说就是人体造血原料不足而导致的贫血，比如铁缺乏引起的缺铁性贫血，维生素B12、叶酸缺乏导致的巨幼红细胞贫血等。
2、溶血性贫血：就是血液中的红细胞由于内在或者外在的原因而破损减少引起的贫血，比如地中海贫血、G6PD缺乏等等。

3、失血性贫血：这个最好理解，就是血丢失过多导致的贫血。

因为篇幅有限，接下来我们主要谈一谈其中的营养性缺铁性贫血。

三、营养性缺铁性贫血，是什么？
为什么这么多种贫血单单讲这个呢？

因为这种贫血既普通又普遍，常发生在婴幼儿，其中婴儿缺铁和缺铁性贫血（IDA）患病率分别为44.7％和20.5％，显著高于幼儿和学龄前儿童；而农村儿童IDA总患病率12.3％，也显著高于城市儿童(5.6％)^[1]。

此外，它对儿童也危害大。目前已有大量研究证据表明，缺铁可影响儿童生长发育、运动和免疫等各种功能。婴幼儿严重缺铁影响认知、学习能力和行为发育，甚至不能被补铁所逆转^[1] ，是我国重点防控的常见病。

其实从这个病的名字就可以看出来，这个贫血是因为缺铁导致的，但是为什么缺铁会导致贫血呢？

1    我们首先了解一下铁在体内的作用

每个人不同时期体内含铁量都不同，但是其中64%是用于血红蛋白的合成，3.2%用于合成肌红蛋白，由此可见铁在人体中最大的作用是作为血红蛋白的原料而存在。因此，铁这个原料一旦少了，血红蛋白的含量自然而然也就减少了，人也就贫血了。

2    那么铁是怎么来的？

第一种就是：
我们通过“吃”这个活动摄入的铁占人体铁总摄入量的1/3。
不过有一点需要注意：不同的食物种类会导致铁的吸收率不同。一般来说动物性食物含铁高且为血红素铁，吸收率在10%~25%，而植物性食物中铁为非血红素铁，吸收率约1.7%~7.9%^[2]。

因此很多人在门诊的时候会说，“我贫血多喝点红枣水，或者多吃红枣就好了。”对此我只能表示优选选择动物性食物更加有利于铁的吸收和利用。

第二种是“废物再利用”

人有生老病死，我们的红细胞也是一样。体内红细胞衰老或破坏后，会释放血红蛋白铁，这几乎会被全部重新利用，这种铁的摄入方式占铁摄入量的2/3。因此慢性失血会导致血的总量减少，进而导致铁减少，而引起贫血。

3    铁的去处

正常情况铁的出路有几条：

· 第一种就是上面说的被重新循环利用继续造血。

· 第二种就是有时候铁原料太多了，那么机体就将铁“加工”成铁蛋白及含铁血黄素的形式存储起来。

· 第三种就是排泄，不过这种每日的排泄量是极少的，小儿每日排出量约15ug/kg。

4    为什么说缺铁性贫血在婴幼儿（注2）群体中高发疾病？

这个问题我们要追溯到孩子还在妈妈肚子里的时候。

在胎儿期间，孩子的铁通过胎盘从母体中获得；而孕后期的最后3个月是获铁量最多的阶段。因此，这个阶段母体自身含铁量就尤其关键。
如果母体含铁量充足、孕期完整，那么经过孩子最后3个月的“强取豪夺”，出生后携带的这些铁量足够满足其生后4~5个月所需。

出生后4~5个月对于新手爸妈可能是一个蛮长的煎熬期，但对于孩子来说，这段时间却是转瞬即逝的。很快，从母体带来的铁渐渐用完了，而自身处于快速生长发育阶段，对铁的需求如果得不到保证的话，那么营养性缺铁性贫血就会发生。
所以，这也是6个月~2岁这个阶段的孩子高发该病最重要原因。
5    如何发现营养性缺铁性贫血？

教科书上有这么一句“该病任何年龄都会发生，以6个月~2岁最为多见”。而笔者个人多年门诊经历感受，其实青春期女孩也是多发人群，而且发病更加隐蔽，容易被忽视。

· 最直观的就是皮肤、黏膜逐渐苍白，特别是唇、口腔黏膜及甲床会比较明显。

· 小一点的孩子会易疲劳、不喜动。不过这点比较难观察，毕竟大部分家长都喜欢安安静静的孩子。

· 而大一点的孩子因为会说话了，就容易发现，比如自诉头晕、眼前发黑、耳鸣、乏力等等。

· 特别的一点的症状可能就是少数有“异食癖”的表现。

而医生则需要通过检查（注3）血常规、血清铁蛋白、血清铁等一系列化验结果来诊断孩子是否存在“营养性缺铁性贫血”。
四、医生，这个病我清楚了，你就说怎么治吧！
上面我们把铁的来源去路都讲清楚了，那么关于治疗，简单地说就两步。
第一步：找到缺铁的原因，然后去除病因

缺铁的原因常见有^[1]：

1、先天储备不足：这情况常见于早产儿、多胎、双胎、胎儿失血和孕妇自身严重缺铁。

2、铁摄入量不足：对于4~5个月孩子来说，储备铁快要用完了，单纯靠母乳中的铁还不够其生长发育所需，那么辅食的添加以及辅食中铁的含量就至关重要了。而再大一些的孩子，就需要改变其挑食、偏食的问题。

3、生长发育因素：婴幼儿期发育迅速，需要考虑添加富含铁的食物，否则供需不平衡，也会导致缺铁

4、铁的吸收障碍：食物不合理的搭配会影响铁的吸收。比如植物纤维、茶、咖啡、牛奶等都可以抑制铁的吸收；而慢性腹泻的病人，不仅会影响铁的吸收，而且会增加铁的排出，因此解决腹泻问题就很关键了。

5、铁的丢失过多：正常铁排泄每日的量极少，不会多人体造成影响。但是在其他疾病的影响下，铁的排出就会增多，导致稳定的铁循环被打破，而引起缺铁。比如有些婴儿对牛奶过敏而导致肠出血（每天失血约0.7ml），青春期女孩的月经不规则以及部分人经量过多也是铁丢失过多的原因。

第二步：补铁

铁剂的补充是治疗缺铁性贫血的特效药，如果没有特别原因，口服补铁是临床常用治疗方法。具体药物这里就不多述了，毕竟每个地方用药习惯都不同。
其实只要含有铁剂的药都是有效的，至于市面上的各种补铁保健品，和医院的补铁药品其实主要不同是单位铁含量，差别更多的是口感、价格等这些方面。
但是笔者也见过有些人缺铁性贫血诊断明确，然后自己买了一些“补血药”，吃了个把月一点改善都没有。结果药拿来一看，里面有各种成分，单单没有铁剂，这不是坑人吗？

当然还有注射铁剂、输注红细胞等方法，不过这些都有自己的适应征，这里不做过多展开了。

五、最后几个小问题
1母乳和牛乳

相对于含铁量来说，母乳和牛乳都不算含铁丰富，不过母乳中的铁的吸收利用率更高。而不管牛乳或者母乳喂养，均应该及时添加含铁丰富且容易吸收的辅助食物，比如精肉、血、动物内脏、鱼等。
2相对吃药，其实大家都喜欢食补，这里稍微罗列一下膳食建议

蛋白质食物：

肉类（如牛肉、猪肉、肝脏、家禽等）
鱼类和贝类（如牡蛎、沙丁鱼、金枪鱼等）

种子（如芝麻、南瓜）

水果：

干果（如梅干、无花果、葡萄干、桃等）

果汁（如梅干、黑莓等）

新鲜水果

蔬菜：

绿色蔬菜（如菠菜、生菜等）
干豌豆和豆类

南瓜、红薯

谷物：

含强化铁的面包合级及干燥谷物
燕麦谷类

3血常规检验
兜兜转转还是得提一下血常规检验，其实随便一搜缺铁性贫血就能跳出来“小细胞低色素”这几个字眼。有些有心家长自学成才，也能通过血常规单子判断出来孩子是小细胞低色素贫血。
但是这里还是得说一下，并不是所有小细胞低色素贫血都是缺铁性贫血，比如地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血等均表现为小细胞低色素，而且这些也不是口服铁剂就能治疗的，所以化验单的解读这种专业事情还是交给专业人士吧。

4补铁治疗过程中配合维生素C可以有效提高铁的吸收率。

5关注婴幼儿和青春期的女孩
其实虽然缺铁性贫血在婴幼儿中高发，但是因为有儿保门诊定期检查，一般情况下都是能够及时发现及时治疗。大家也不用太过于惊慌，特别是看完这篇文章，马上捧着娃的脸仔细端详。
倒是处于青春期的女孩，需要家长特别注意。因为青春期也是人生长发育的高峰期，对营养需求大；而女性月经期的存在，导致铁丢失过多的可能也存在，当青春期的女孩出现乏力、胸闷、眼前发黑、注意力不集中、面色苍白等表现，不妨检查一下血常规。

6吃药问题
建议开始服用一半的推荐剂量，然后逐渐增加到完全剂量。这样可帮助减少胃部的副作用。如果出现了呕吐或者胃部不适，应避开空腹服药，改为饭后或者餐中。

如果饮食上摄入含铁量较高的食物，在医生指导下减少服用铁剂的量。

若还是难以耐受，现在铁补充剂生产的厂家有很多，可以更换其他品牌。

对于有胃肠疾病的话，如果以上做法仍不能改善，在医生的指导下改用静脉途径补充。