小儿腹泻病之轮状病毒性肠炎

秋冬季多为细菌、病毒活跃时期，自入秋以来，患儿发病率逐渐增加，因腹泻症状住院患儿明显增多，占我院儿科住院患儿人数10%，且病情多明显，可并发脱水、血电解质紊乱、酸碱失衡等，其中患儿姚xx，女，1岁2个月，因腹泻2天入院，入院时腹泻十余次，次多量少，呈稀水样黄便，大便气味臭秽，便时不畅，无呕吐，有低热，无咳嗽、咳痰，无惊厥、抽搐，食纳及精神差，饮水量多，小便量少，入院查体：T 37.0℃   P 110次/分  R 28次/分   WT 9.5kg 神清精神差，头颅五官无畸形，脱水貌，口唇干燥，无发绀，眼眶、前囟凹陷，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界不大，心率110次/分，心律齐，无杂音；腹稍膨隆，肝脾未扪及，肠鸣音活跃；生理反射存在，病理征阴性。舌质：红， 舌苔：黄、厚腻， 指纹：紫滞。辅助检查：门诊大便常规：粪便全套:颜色  黄色   性状  软   隐血  弱阳性(±)   镜检  阴性   免疫全套:A群轮状病毒检测  阳性。.今检查后增多为：1、轮状病毒肠炎；2、中度脱水。予以止泻、保护胃肠粘膜、补液、中医穴位贴敷、小儿捏脊及小儿推拿等治疗后，第2天后，腹泻次数明显减少，脱水症状明显好转，第4天后腹泻1-2次/天，大便性状呈稀软便，第6天后腹泻症状完全停止。

婴幼儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。其病因众多，有感染性、非感染性之分，感染因素又可分：肠道内感染、肠道外感染、使用抗生素引起的腹泻，肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。病毒感染又尤以轮状病毒为最。

临床特点

轮状病毒肠炎：是秋、冬季婴儿腹泻最常见的病原，故曾被称为秋季腹泻。呈散发或小流行，经粪-口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期1～3天，多发生在6～24个月婴幼儿，4岁以上者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，多数无明显感染中毒症状。病初1～2天常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数及水分多，呈黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。轮状病毒感染亦可侵犯多个脏器，可产生神经系统症状，如惊厥等；有的患儿可表现为血清心肌酶谱异常，提示心肌受累。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程约3～8天，少数较长。大便显微镜检查偶有少量白细胞，感染后1～3天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。病毒较难分离，有条件者可直接用电镜检测病毒，或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。临床常用ELISA法或胶体金方法检测病毒抗原。

病毒性肠炎白细胞总数一般不增多，细菌性肠炎白细胞总数可增高或不增高，50%以上的患儿有杆状核增高，杆状核>10%，有助于细菌感染的诊断。

（一）治疗

治疗原则为：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染。

（1）饮食疗法

腹泻时进食和吸收减少，而肠黏膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要量增加，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆类、淀粉类代乳品，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。

（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

（3）补钙、补镁治疗

①补钙补液过程中如出现惊厥、手足抽搐，可用10%葡萄糖酸钙5～10ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。心衰病人在用洋地黄制剂时慎用。

②补镁在补钙后手足抽搐不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25%硫酸镁，每次0.2～0.4ml/Kg，深部肌内注射，每日2～3次，症状消失后停用。

（4）药物治疗

1）控制感染：水样便腹泻患者：（在排除霍乱后，约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗。

2）肠道微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用布拉酵母菌、鼠李糖乳杆菌、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、需氧芽孢杆菌、腊样芽孢杆菌制剂。益生元：是一类消化性食物，在胃、小肠内不被消化吸收，到达结肠后被双歧杆菌发酵分解利用，能促进双歧杆菌的增长并激发其活性。常用者有寡果糖，亦称双歧因子。

3）肠黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。

4）抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，治疗分泌性腹泻。

5）避免用止泻剂，如洛哌丁醇，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。

6）补锌治疗：腹泻患儿补锌可减少腹泻的持续时间和严重程度，能潜在阻止部分腹泻病的复发。除了能有效缩短病程和降低发病率，补锌及应用口服补液盐增多，同时减少了抗菌药物的应用；世界卫生组织/联合国儿童基金会建议，对于急性腹泻患儿，应每日给与元素锌20mg（>6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程10～14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg

7）中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。

护理

1、一般护理

（1）保持病室空气清新，温、湿度适宜（室温18～22℃，湿度55%～60%）。

（2）对感染性腹泻患儿注意消毒隔离，及时清除呕吐物及排泄物，衣物、尿布、便器用后分类清洗消毒。

（3）监测患儿体温变化。

（4）观察腹泻、呕吐次数及量，观察尿量及患儿精神状态，准确记录出入量，防止严重脱水导致休克发生。

（5）加强口腔、皮肤护理，严密观察病情，了解脱水程度、性质及补液情况，纠正脱水状况。

（6）补液时遵循“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾”的原则。

（7）口服补液时，不可过急过快。以免造成呕吐。

2、饮食护理

（1）轻型给予清淡、易消化流食或半流食。

（2）重型腹泻控制饮食，适量减少乳食，频繁呕吐者应禁食6～8h，最长不超过24h，静脉补充热量和液体，病情好转逐渐恢复少量易消化食物。

（3）不吃生冷和刺激类食物、导致腹胀的食物及高糖、高脂的食物。

3、情志护理

（1）创造轻松愉快的进食环境，以利于腹泻患儿疾病的恢复。

（2）稳定患儿情绪，避免烦躁，积极配合治疗。

4、健康指导

（1）注意气候变化，及时添减衣被，避免着凉。

（2）加强臀部及肛周皮肤的护理，每次便后清水冲洗，保持清爽干燥。

（3）讲究饮食卫生，饭前便后要洗手，食具要消毒。

（4）夏秋季婴儿腹泻流行期，少去公共场所，避免交叉感染。

防治措施

1、合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，每次限一种，逐步增加，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。

2、积极防治营养不良：对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗、同时注意避免由于婴儿便次多而怀疑其消化能力而不按时添加辅食。

3、养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。

4、感染性腹泻患儿，尤其是大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗患者，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

5、避免长期滥用广谱抗生素，对于即使没有消化道症状的婴幼儿，在因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素时，亦应加用微生态制剂，防止由于难治性肠道菌群失调所致的腹泻。

6、轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫苗国内已有应用，但持久性尚待研究。