新晃侗族自治县新型农村合作医疗制度

新晃侗族自治县新型农村合作医疗制度

实施办法（试 行）

为全面推进我县新型农村合作医疗制度建设，完善农村医疗保障制度，促进社会稳定和经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发［2004］3号）、卫生部等7部委《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发［2006］13号）等文件精神，结合我县实际，特制定本办法。

第一章  总   则

第一条 新型农村合作医疗制度（以下简称合作医疗）是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济医疗制度。

    第二条 合作医疗实行“政府负责、农民参与、民办公助、县办县管”的工作方针；坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。

第三条 合作医疗采取以大病住院统筹为主，门诊家庭账户为辅，低水平、广覆盖的形式进行。

第四条 本县行政区域内，凡从事合作医疗管理及与合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守本办法。

第二章  组织机构

第五条 县人民政府成立县新型农村合作医疗管理委员会，由县长任主任，县政府有关部门为成员单位。主要职责是：负责组织、协调、管理和指导全县合作医疗工作。各乡(镇)要成立由乡(镇)长负总责的合作医疗管理领导小组，负责落实本辖区合作医疗工作的各项事宜。

第六条 成立县合作医疗管理办公室（以下简称县合管办），主要职责是：承担全县合作医疗日常工作和县新型农村合作医疗管理委员会交办的其他工作；负责合作医疗行政、业务、基金管理工作；制定和执行合作医疗运行中的各种规章制度和工作程序；监督和处理定点医疗机构和个人的违规行为。各乡(镇)成立合作医疗经办机构（以下简称乡<镇>合管站），由县合管办委托乡(镇)合管站行使合作医疗的相应业务。

第七条 成立县新型农村合作医疗监督委员会，主要职责是：负责合作医疗基金监督审计、医疗服务质量监督，查处合作医疗工作中违纪违规行为。各乡(镇)成立农村合作医疗监督机构，负责监督审计本乡(镇)定点医疗机构合作医疗经费使用情况。

第八条 各村民委员会成立村级合作医疗领导小组（以下简称村合管组），由村民委员会主任和参加合作医疗的农民代表（3—5名）组成，由一名村委成员兼任专干。 

第九条 各乡（镇）人民政府、各有关部门和组织职责：

（一）各乡(镇)人民政府主要职责：

1、做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作；

2、负责本乡(镇)参加合作医疗人员的经费收缴及登记发证工作；

3、协助做好参加合作医疗人员的身份确认工作；

4、每月的10日定期公示上月合作医疗资金的补助情况。

（二）卫生部门主要职责：

1、组织人员开展基线调查，制定合理的实施方案；

2、调查研究与负责起草合作医疗有关政策，探索新型农村合作医疗制度的运行机制，提交政府审定；                 

3、指导全县合作医疗的管理与监督工作；                

4、强化医疗机构管理，为参加合作医疗的农民提供优质服务。                   

（三）财政部门主要职责：                   

1、落实新型农村合作医疗县级财政补助资金的及时到位；                   

2、制定筹资政策和措施，并督促落实；                 

3、加强新型农村合作医疗基金的监管。

（四）民政部门主要职责：                   

1、建立健全农村大病医疗救助制度；

2、筹资解决全县农村五保户参加合作医疗的基金。                   

（五）审计部门主要职责：                 

负责对农村合作医疗基金的收支情况进行审计。

（六）发展与改革、物价部门主要职责：            

负责农村合作医疗发展规划的制定和定点医疗机构医疗服务价格、药品价格的监管。                   

（七）扶贫部门主要职责：                   

在政策许可的情况下，帮助农村特困户参加合作医疗。

（八）残联部门主要职责：                   

帮助农村困难的残疾人参加合作医疗。

（九）农村工作部门主要职责：               

负责配合做好新型农村合作医疗的宣传推广工作，加强信息反馈，协助筹资管理，监督基金的使用。                   

（十）宣传、广电部门主要职责：                   

负责新型农村合作医疗的宣传工作，充分利用新闻、电视设立宣传专栏、专访，及时宣传合作医疗的好处及工作开展情况。

（十一）教育部门主要职责：                   

负责协助乡(镇)政府做好合作医疗的宣传发动工作，组织广大师生大力宣传合作医疗的好处和做法。

    （十二）定点医疗机构主要职责：

    1、对就诊病人进行身份确认；

    2、严格执行诊疗项目和用药的有关规定，使用自费药品和自费检查项目的开展应履行“告知义务”；

    3、免费提供费用清单，为病案资料核实提供方便；

    4、为合作医疗业务管理机构提供必要场地和住所；

    5、按规定具体做好参加合作医疗人员门诊、住院医药费的补助工作。

    6、按规定使用合作医疗的专用处方和有关文书，并按要求上报各种有关数据和报表。每月的10日公示上月参加合作医疗者在本机构就诊的补助情况。 

第三章  合作医疗参与对象

    第十条 合作医疗参与对象：凡属本县户籍的所有农业人口均可参加合作医疗。

第十一条 参加合作医疗必须以当地派出所的户籍为准，以户为单位，家庭成员（含在家务农的农民，外出务工、经商的农民及在校的农业户籍的学生、学龄前儿童）必须全部参加，并按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户，均由本村（居）委会负责为其办理参与手续，同时建立合作医疗花名册。合作医疗每年元月1日正式启动，一年为一周期。启动之前农民住院医疗费用不予补助，启动后，当年中途不办理退出手续。当年中途办理参与手续的，次年起享受合作医疗费用补助，当年不享受。

第十二条 县、乡（镇）经办机构为参加合作医疗的农户发放《新晃侗族自治县新型农村合作医疗证》，由农户保管；并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金、门诊家庭账户、费用补助等进行逐项登记。

第四章  资金的筹集

    第十三条 合作医疗实行“五级筹资、统一管理” 的办法，即中央财政、省财政、市财政、县财政和农民个人五级筹资，设立合作医疗基金专用账户，由县新型农村合作医疗管理委员会委托县财政局监督管理。

（一）筹资时间确定每年的10－12月份为缴费月，当年的

12月31日前，以乡(镇)为单位将参加对象的名单和金额逐级核实、汇总上报县合管办和县财政局。

    （二）参加合作医疗的个人筹资部分按年度每人每年10元，同时每年由中央、省、市、县四级财政按20:14:3:3的比例对参加对象的补助金额每人为40元。

第十四条 鼓励有条件的村集体经济对参加合作医疗的农民给予适当扶持，但必须注明扶持对象姓名及扶持金额，并告知被扶持对象。

第十五条 资金筹集的具体工作由乡(镇)、村负责落实。

   （一）村级管理人员负责对本村所有参加对象的身份核实、统筹金的收缴、登记造册和发放《新晃侗族自治县新型农村合作医疗证》工作；                     

   （二）乡（镇）负责核对、汇总有关资料并递交乡(镇)合管站,乡（镇）合管站审核后将名单分行政村输入电脑，并上报县合管办；                       

   （三）统筹资金存入当地银行指定账户，由当地银行汇入合作医疗基金专用账户；                  

（四）各乡(镇)、村每年对辖区内参保困难的五保户进行摸底造册和初审，并层层公榜，逐级上报审批，经公榜审批后的对象，其个人投保部分由县民政局直接拨入合作医疗基金专用账户，名单上报县合管办。  

第十六条 合作医疗基金统一由县合作医疗管理委员会及县合管办按照公开、公正、公平和专款专用、专户储存、封闭运行、以收定支、收支平衡的原则管理使用，并建立健全合作医疗基金管理规章制度，认真管理和及时审核、支付农村合作医疗资金。合作医疗基金账户年度节余资金转入下年度。             

    第十七条 县合作医疗经办机构人员工资和工作经费列入财政预算，不得从合作医疗基金中划拨。                

第五章  参加合作医疗人员的补助待遇                

    第十八条 按照规定参加合作医疗的人员享受大病（指需住院治疗的疾病）住院医疗补助待遇和门诊医药费补助待遇，参合人员一旦停止缴费，上述待遇即行中止。申请医疗补助必须符合以下条件：                    

   （一）每年以户为单位一次性足额缴纳个人资金；                   

   （二）本着就近治疗的原则，能在乡（镇）卫生院治疗的，在乡(镇)级治疗；能在本县县级医院治疗的，不出外县治疗；                                 

   （三）属于大病住院合作医疗补助用药目录和检查范围。

    第十九条 建立门诊家庭账户       

   （一）对参加新型农村合作医疗的农民以户为单位，按年度以每人每年享受8元的门诊补助，并建立门诊费用家庭账户卡。                      

  （二）家庭账户资金以户为单位包干使用，也可以用于家庭成员的健康体检；结余可转到下一年度使用，但不能提取现金，也不能抵缴下一年度个人应缴纳的参加新型农村合作医疗个人筹资费。                      

   （三）参加合作医疗的农民因病持合作医疗证和门诊费用家庭账户报销卡到定点医院门诊就诊，定点医院根据家庭账户资金数额直接报销门诊费用，并在门诊家庭账户卡上登记，同时由就诊病人在领取报销凭证上签字。                

   （四）定点医院对门诊家庭账户所使用的医疗费用，须逐日逐月登记造册，按月申报，由县合管办审核支付。                   

（五）定点医院对门诊自费医疗项目与门诊自费药品范围要严格把关；凡属自费医药项目，不得在门诊家庭账户上报销；凡属滋补品和非治疗性药品、保健药品、进口昂贵药品一律实行自费。 

（六）门诊家庭账户报销的除外责任与住院费用补助的除外责任相同。

   （七）对参加合作医疗的孕产妇免费进行产前检查和产后访视。                       

   第二十条 大病住院补助：是指对有住院指征的重症病人，在不同级别医疗机构住院给予不同比例的费用补助。补助比例为：乡（镇）卫生院55％、县级医疗卫生机构45%、市级医院30％、市级以上医院25％。大病住院补助的计算按乡（镇）县、市、市级以上的医院分别扣除100元、300元、600元、800元的住院费用，作为住院补助的起付线。外出务工、经商和学习过程中因急诊住院的合作医疗人员，必须在住院之日起5日内向乡（镇）或县农村合作医疗管理办公室报告患者姓名、性别、年龄、家庭住址、户主姓名、住院机构、电话联系方式，经核实批准，同意在外地公立医院治疗的，出院时凭住院病历、用药清单、出院证明、发票及有关手续到县农村合作医疗管理办公室审查后到户口所在地指定的医疗机构办理医疗费用补助，其中，在市级或市以下医院住院的，扣除400元起付线金额后，按20％的比例补助；在市级以上医院住院的，扣除500元起付线金额后，按15％的比例补助。                     

    第二十一条 对大病医疗费用实行封顶线。年度补助最高限额15000元。癌症病人、门诊透析治疗费用，按在同级医院住院治疗的标准给予补助，全年门诊住院补助累计最高限额为15000元。反复多次住院的病人，每年每人的累计住院补助最高限额为15000元。

   第二十二条 参加农村合作医疗并符合计划生育规定的住院分娩平产者，农村合作医疗实行定额补助200元，出现并发症、合并症，按正常疾病住院治疗给予补助，不再重复计算定额补助的200元。             

第二十三条 补助办法

门诊费用补助办法：参加合作医疗者患病时凭《新晃侗族自治县新型农村合作医疗证》和门诊家庭账户卡到乡（镇）定点医疗机构门诊就诊，其门诊费用由乡(镇)定点医疗机构直接报销，但报销累计金额不能超过门诊家庭账户资金。在乡级定点医疗机构门诊就诊的报销程序为：由乡级定点医疗机构把门诊医药费直接补助给患者，并用电脑打印到《新晃侗族自治县新型农村合作医疗证》上。

住院费用补助办法：在住院病人出院后，凭《新晃侗族自治县新型农村合作医疗证》及本人身份证或户口簿，在住院的县、乡(镇)定点医疗机构初审并按规定直接减免，然后由县、乡（镇）定点医疗机构每月定期到县合管办审核报销，如发现县、乡（镇）定点医疗机构有违反合作医疗相关规定的情况，县合管办不予报销，已减免的费用由定点医疗机构承担。     

    第二十四条 补助程序：住院病人出院时，凭《新晃侗族自治县新型农村合作医疗证》、本人身份证或户口簿到定点医院领取《合作医疗费用补助申请单》，将申请单交定点医院经办人员审核，经有关负责人审批后即可兑付。1000元以上的补助由定点医院经办人员初步审查后持审报单、病历、费用一日清清单、医嘱、出院诊断书及收款收据报县农村合作医疗管理办公室负责人审批，患者出院一周内办理兑付手续。                                 

    第二十五条 特殊辅助检查除彩色B超、CT检查纳入报销范围外，其他特殊检查和特殊治疗均不予报销。

第二十六条 定点医疗机构对本院无条件诊治的病人，应及时转诊。如需转省、市级医院治疗的病人，由诊治医院签出转诊意见，病人家属到县合管办办理审批手续后，方可转院，凡属自行转院者，其费用全部由个人负担。                   

第六章  除外责任

    第二十七条 定点医疗机构对自费医疗项目与自费药品范围要严格把关，凡属自费医药项目、滋补品和非治疗性药品、保健药品、进口昂贵药品一律自费。入院不足24小时出院的观察病人，按门诊对待。

第二十八条 合作医疗除外责任统一按省里制定的标准执行。

  第七章  如实告知管理

    第二十九条 参加合作医疗人员在县内定点医疗机构住院时凭身份证明或户口簿及《新晃侗族自治县新型农村合作医疗证》由诊治医院确认其资格。医院应对病员如实告知有关合作医疗政策，并发放相应宣传资料。

第三十条 就诊人员在接受医院如实告知后，在如实告知登记表上签字确认，登记表作为原始凭证之一归档。

  第八章 住院费用报账结算

    第三十一条 合作医疗人员在县内定点医疗机构住院费用的报销结算：

    （一）参加合作医疗人员住院的在县内定点医疗机构出院时进行结算；需由个人自负的医药费，由经治的定点医疗机构与参加合作医疗人员直接结算。

    （二）乡（镇）级定点医疗机构在每月的3日前将上月出院的参加合作医疗人员住院医药费用，按要求汇总填入《新晃县新型农村合作医疗住院费用一览表》和《新晃县新型农村合作医疗住院费用申请核拨表》，由乡（镇）合管站初审，再到县合管办办理费用审核拨付手续。县级定点医疗机构，按上述要求直接到县合管办办理费用审核拨付手续。

    （三）县合管办对定点医疗机构送审的医药费用，在办理审核结算过程中凡发现有违反规定的费用应予剔除，被剔除的医药费用由经治的定点医疗机构承担；

第三十二条 参加合作医疗人员在县外医疗机构或因急诊抢救在非本县合作医疗定点医疗机构住院治疗的，所有医药费用先由个人自理，经县合管办审核符合本办法有关规定的，才可按规定报销医药费用，凡不符合合作医疗管理有关规定发生的医药费用，一律不予报销。

第九章  医疗服务与责任

    第三十三条 县内定点医疗机构先由申请医院向县合管办提出申请，由县合管办会同县卫生局按照省卫生厅颁布的设置标准，根据中西结合、专科和综合医疗兼顾、方便农民就医的原则进行评审。评审合格者由县合管办颁发定点医疗机构牌匾并签订协议。

    第三十四条 实行定点医疗机构年度服务质量考核制度。

    第三十五条 定点医疗机构必须明确专人负责，做好医疗服务管理工作，每月定期张榜公布合作医疗资金兑付情况，接受群众监督。严格执行合作医疗的有关规定，制订和公布本单位落实合作医疗的管理办法、办事制度和收费标准等，提高医护人员的素质和服务质量。                   

    第三十六条 定点医疗机构有下列行为之一的，县合管办除停止支付其合作医疗费用外，视其情节轻重给予通报批评，对限期整改无效的单位，取消其合作医疗定点医疗机构资格；对违规经办人员、医务人员，由卫生行政部门视其情节给予行政处分并解聘或低聘专业技术职务。

    （一）诊治、记账时不按合作医疗规定办理，将非医药项目或费用记入合作医疗补助帐内的；

    （二）弄虚作假，造假病历、开假处方、假收据或将应由个人自付的医药费用记入合作医疗补助帐内的；

    （三）不严格执行基本医疗诊疗目录、药品目录，超标准收费、超范围特殊检查，违反合作医疗用药规定，乱开处方、乱开医嘱、开大处方、开人情方及医务人员提留药品回扣的；

    （四）将不符合入院标准的病人入院治疗，增加病人住院时间，采用病人挂名住院、做假病历、分段计帐等方式增加合作医疗资金支出的。                   

    第三十七条  参加合作医疗人员有下列违规行为的除向直接责任人追回已补助的医疗费用外，暂停合作医疗待遇。情节严重构成犯罪的，依法追究其法律责任。

    （一）用虚假医药费收据、处方，冒领农村合作医疗补助的；

    （二）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告单或自开处方购药的。           

第十章  附  则                   

    第三十八条 本办法由县卫生局负责解释。

    第三十九条 本办法自发布之日起施行。

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